Fragebogen Bedarfsermittlung
Name, Vorname (Pflichtfeld)
Strasse
PLZ
Ort
Telefon
Handy
E-Mail (Pflichtfeld)
Name, Vorname
Telefonnummer
Handynummer
Geburtsdatum
Alter
Straße, Nr.
Größe
Gewicht
Geschlecht des Patienten weiblichmännlich
Anzahl der zu pflegenden
Anzahl der Personen im Haushalt
Wohnen Angehörige mit im Haus? janein
In einer abgeschlossenen Wohnung? janein
Pflegegrad kein12345
Beantragter Pflegegrad kein12345
Pflegedienst beantragt? janein
Welcher?
Soll der Pflegedienst weiter kommen? janein
Wie oft?
Was macht der Pflegedienst?
Es kommt ein … PhysiotherapeutErgotherapeutLogopäde
Altersbedingte BeeinträchtigungenDiabetesHerzrhythmusstörungenHerzschrittmacherHerzinfarktHerzinsuffizienzInkontinenzKatheterParkinsonKatheterHerzschrittmacherChronischen DurchfallAsthmaCOPDDepressionenDekubitusArthroseOsteoporoseRheumaBandscheibenvorfallWirbelsäulenleidenBeginnende DemenzFortgeschrittene DemenzAlzheimerSchlaganfallHirnschlagHypertonie (Bluthochdruck)SchilddrüsenüberfunktionSchilddrüsenunterfunktionKrebs
Uneingeschränkt MobilRollstuhlLeicht GehbehindertBettlägerig
StockRollatorRollstuhlPflegebettTreppenliftBadewannenliftToilettensitzerhöhungBehindertengerechte DuscheBettenlift
SelbstständigHilft mitKomplett Hilfebedürftig
WaschenBadenDuschenSelbstständigBenötigt HilfeKomplett Hilfebedürftig
KontinentTeilweise KontinentinkontinentVorlageWindelnUrinflascheKatheter
KontinentTeilweise kontinentinkontinentWindelnToilettenstuhlStoma
SelbstständigBenötigt HilfeKomplett Hilfebedürftig
Schläft durchWird gelegentlich wachTag-/Nachtrhythmus gestört
jaNein
Geschlecht FrauMannEgal
Alter 20-30 Jahre30-40 Jahre40-50 JahreÄlter als 50 Jahre
Sprachkenntnisse SchwachGrundkenntnisseMittel bis gutSehr gut
Zu verrichtende Arbeiten GrundpflegeHauswirtschaftliche Arbeiten
Welche Anforderungen stellen Sie an die Betreuungskraft?
Charakter, Eigenschaften, Körperliche Belastbarkeit
Großstadt (Zentral)Großstadt (Vorort)KleinstadtDorf
MehrfamilienhausEinfamilienhausWohnung Größe qm
Einkaufsmöglichkeiten zu Fuß erreichbar? JaNein
Wenn Ja, wie weit?
Kauft ein Angehöriger/Bekannter mit dem Auto ein? JaNein
Ausstattung des Zimmers für die Betreuerin BettAusziehcouchRadioTVBadBadmitbenutzung
Sonstiges TelefonWLANFahrradFahrbare Einkaufstasche
Führerschein erforderlichunwichtigwünschenswert
Raucher JaNein
Geplanter Beginn des Einsatzes
Was ist Ihnen noch wichtig?
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